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南京城镇职工医疗保险零星报销

●零星报销办理流程


1、单位参保人员将符合报销的费用的申报材料送单位社保经办人员;灵活就业参保人员送户口或居住地所在区社会保险经办机构。
2、单位经办人(区社会保险经办机构)对申请人申报的医疗费用材料进行汇总,填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》,并于每月1-10日统一至市医保中心申报。
3、单位参保人员零星报销结算费用,市医保中心逐笔转账支付至单位帐户,由单位将费用支付给参保人员;灵活就业人员报销费用由市医保中心直接汇至个人医疗缴费卡内。《零星报销支付单》由单位和区社会保险经办机构统一领取。


●零星报销业务受理条件:


(1)长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目(以下简称“门特”)、门诊慢性病(以下简称“门慢”)医疗费;
(2)办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费;
(3)外出期间因急症在门诊抢救后即转住院(或死亡),且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院(含门诊抢救)医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行);
(4)本地因急症在门诊抢救后即转住院(或死亡)的,在门诊发生的抢救医疗费(已享受“门慢”“门特”待遇的除外);
(5)用人单位和职工中断或未足额缴费后的三个月内补足欠款及滞纳金的,欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”,及因急症在门诊抢救后即转住院(或死亡)的相关医疗费(不含灵活就业人员);
(6)因未办理退休(职)确认、生存验证等原因医疗保险待遇中止,期间所发生的住院、“门特”、“门慢”,及因急症在门诊抢救后即转住院(或死亡)的相关医疗费;
(7)住院期间确诊病种为“门特”范围的,个人负担的住院起付标准,或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的,个人负担的门诊检查确诊费;
(8)经相关职能部门鉴定或核实,不属于工伤保险或生育保险范围的,属于医疗保险支付范围的抢救、住院医疗费;
(9)其它符合医保基金支付管理规定的零星报销费用。


●零星报销申报材料


参保人员申报零星报销,需提供医疗费用的医保票据(异地提供医疗费用票据)原件,并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件):
(1)住院:出院小结、医疗费明细清单。
(2)“门特”、“门慢”:门诊病历、双处方底联、检查化验单。
(3)抢救:门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明)。


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