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广州市职工生育保险医疗待遇申请表

【导语】:在广州申请生育保险报销需提交《广州市职工生育保险医疗待遇申请表》,那么生育保险报销申请表下载网址是什么?

广州市职工生育保险医疗待遇申请表(可下载)

参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由(在相应栏目□上打√)
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未按规定就医
□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年
□其他符合规定就医
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式(请在申请支付的方式上“√”,并按要求准确填写相应内容)
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
  年 月 日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
  年 月 日
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人:    负责人:    年 月 日
更改支付方式应支付金额
结算经办人

点击可下载:广州市职工生育保险医疗待遇申请表.doc

注:

1.此表由参保单位或参保人填写,经参保单位确认。

2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位,如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的,填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的,支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的,可支付到参保人(遗属)或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。

0571-28089413
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