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社会医疗保险零星医疗费报销

一、事项名称:社会医疗保险零星医疗费报销业务

二、申请条件:

(一)符合政策规定异地就医范围的基本医疗费用;

(二)因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用;

(三)参保人因患病急诊或抢救,以及病情治疗特殊需要,经本市医疗保险经办机构核准,在本市统筹区内非本市定医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用;

(四)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

三、所需资料:

(一)基本资料

1.社会医疗保险凭证(社会保障卡或医保卡)正、反面复印件;

2.财税部门印制的医疗费用收据或发票原件(背面须有参保人或家属签名,并加盖医疗机构收费业务专用章);

3.医疗费用开支明细汇总清单(需含有参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等),加盖医疗机构收费业务专用章;

4.不同就医类型的基本资料

(1)办理住院医疗费用报销的,应提供疾病诊断证明材料、出院小结、病历首页(或入院记录)等住院病历复印件(需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章);

(2)办理急诊留观医疗费用报销的,应提供急诊留观病历复印件(需提供原件校验);

(3)办理普通门(急)诊费用报销的,应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件(提供原件校验);

(4)办理居民医保产前门诊检查费用报销的,应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件,或提供《广州市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件;

(5)办理门特(急诊留观除外)、门慢费用报销的,应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。

※办理业务时,需提供以下身份证明材料查验:

(a)单位经办人办理本单位报销业务,需出示单位介绍信,同时携带经办人身份证原件备查;

(b)个人办理报销业务,需出示本人身份证原件;如委托他人办理的,需出示委托人身份证原件或复印件及经办人身份证原件;

(二)专项资料

分类

情形

零报原因

专项资料

1

异地就医(符合政策规定异地就医范围的基本医疗费用)

长期异地就医

已办异地就医备案

申报异地就医的确认资料复印件。

2

已办异地就医备案,因病情需要由异地选定医院转诊至其他异地医院就医

1.异地选定医院记录须转院治疗的病历资料复印件;
2.转诊转院证明,需盖医院(病历复印)章。

3

已办异地就医备案,因急诊、抢救或病情特殊需要在异地非选定医院就诊

参保人(或其监护人)或其直系亲属签名确认的申请报告(需说明在异地非选定医院就医的原因)。

4

异地急诊

异地因公出差/公派学习期间急诊就医

单位人事部门出具的出差/公派学习证明(注明出差/学习时间、地点)。

5

异地探亲/旅游期间急诊就医

在职人员:单位人事部门出具的休假时间证明;
其他人员(含退休):个人或家属签名的情况说明(注明探亲/旅游时间、地点、事情经过等)。

6

学生异地就医

在校学生休假期间在户籍地异地就医

1.证明原户籍地的身份证、户口簿复印件,或学校盖章的原户籍证明(如在父亲/母亲户籍地发生的异地就医则提供其父/母户口簿复印件);
2.学校出具的休假时间证明。

7

在校学生因病休学回户籍地异地就医

1.证明原户籍地的身份证或户口簿复印件,或学校盖章的原户籍证明(如在父亲/母亲户籍地发生的异地就医则提供其父/母户口簿复印件);
2.经学校备案的休学证明。

8

在校学生实习期间在实习地异地就医

学校证明(注明实习地、实习时间)。

9

大中专学生就读异地分校期间在分校所在地就医

学校证明(注明分校地点、就读时间)。

10

异地转诊

经核准转市外公立或医保定点医院就医发生的住院费用

经医疗保险经办机构审批同意转市外医院治疗的转院申请表。

11

其他

新生儿追溯(在异地医院发生费用)

1.病历及票据中姓名与医保信息系统中姓名不同时需提供证明就医者确为参保人的证明材料,如出生证复印件;
2.监护人签名确认的异地就医情况说明。

12

在异地因意外伤害发生的医疗费用

1.公安部门或法院出具的责任认定材料;
2.在职人员或大中专学生由所在单位或学校提供外出的原因及地点证明;其他人员(含退休)由参保人(或其监护人)或其直系亲属签名确认的申请报告(注明外出时间、地点、原因、事情经过等)。

13

市内就医(因客观原因未能在定点医疗机构记账结算以及在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用)

市内非定

因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医院就医

1、参保人(或其监护人)或其直系亲属签名的申请报告(需说明在非医保协议定点医院就医的原因);
2、医院出具的相关急诊记录证明材料。

14

系统故障

医保系统故障无法记账的医疗费用

就诊医院出具的医保系统故障说明并加盖相关业务专用章。

15

待遇出错

医保支付比例、起付线、目录匹配等出错

医院出具的就医结算单。

16

待遇冻结

城镇职工、灵活就业人员因各种原因欠缴医保费,3个月内已补缴

地税出具的相关证明材料(或医保系统核实)。

17

非个人原因迟缴费

相应征缴部门出具的相应原因证明材料。

18

险种转换期间待遇冻结

无(需医保系统核实)。

19

地税原因导致待遇冻结

区地税出具的情况说明(或医保系统核实)。

20

医疗保险凭证原因

迟制卡(地税、社保、医保原因)

无(需医保系统核实)。

21

迟发卡(银行、单位、街道、退管办或学校原因)

相应部门发卡时间证明。

22

医疗保险凭证挂失或其它原因重制卡期间因病就医

医疗保险凭证挂失或证明重制卡回执。

23

变更个人资料

经办部门确认的资料变更表(或医保系统核实)。

24

待遇追溯

新生儿追溯

病历及票据中姓名与医保信息系统中姓名不同时需提供证明就医者确为参保人的证明材料,如出生证复印件,分娩病历

(三)其他根据医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而提供相应材料。

四、办理流程:

五、办理时限:

参保人提交资料齐全,且无其他特殊情况的,于受理后30个工作日内通过协议银行进行拨付。有所列情形以外的其他特殊情形,或所提供资料需进一步核实的,审核拨付时间需适当延长,但一般不超过90个工作日。

六、其他说明:

参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理的,医疗保险基金不予支付。

办理地点:广州市医疗保险服务管理局各二级经办机构,详见广州医保管理网首页的“联系我们”

办理时间: 1、直属分局为星期一~星期五:上午9:00~12:00、中午12:00~14:00(值班服务)、下午14:00~17:00,法定节假日除外;(越秀分局星期六上午9:00~12:00值班服务;南沙分局为星期一~星期五:上午9:00~12:00、下午13:00~17:00,星期五下午15:30~17:00内部学习时间,不对外办公。)

2、花都区、番禺区、从化区及增城区医保经办机构为星期一~星期五上午8:30~12:00、下午14:30~17:30。

联系电话:12345

设定依据:《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》(穗人社发〔2012〕61号)

0571-28089413
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