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医保大变!“按病种付费”来了!更省钱还是更费钱?
2019-06-12 10:37

近日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、天津、上海等全国30个城市为国家试点城市。这是在多年以地方为主的探索基础上,首次从国家层面明确试点范围,意味着医保支付方式从“按项目付费”“按病种付费”的变革将在全国更大范围内试点。

按疾病诊断相关分组付费(DRG),通俗地说就是“打包付费”,看好一个疾病共花费多少钱。对外经贸大学保险学院教授王国军表示:“以前按项目付费就是你做了多少化验,比如验血3次,验尿5次,验便多少次,然后做了多少护理等等,看这些项目中有多少可以在医保中报销。不管这个病是什么病,只要做了这个项目,医保部门就要向医院支付相应的费用。”

为什么要改革“按项目付费”的支付,重点推行“按病种付费”?

上述国务院文件明确提出,改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”,说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍,“按项目付费”,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过,向国春也提出,一方面要推动医疗机构“节约成本”;另一方面,也要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病人。

一种疾病比如规定了医保最多支付3000元,那医疗机构会不会尽量少开药?对此,向国春认为,推动“按病种付费”的改革要完善监管,应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,加强医疗质量的监管来规范医疗机构的诊疗行为。

更多医保付费方式正在探索中,如按床日付费、按人头付费

北京大学公共卫生学院教授周子君表示,并不是所有的病例都能采用DRG结算的方式,有些疾病可能需要按床日付费或按人头付费。“有些病种,例如精神疾病患者,从住院到出院每天费用差不多,没有大起大落,按床日付费比较合理。这样就可以住很长时间,医院不会要求必须早点出院,因此用不同的方式来解决。”

此次通知中,国家医保局也提出了,试点城市在开展DRG试点的同时,进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,推进依据大数据的按床日付费按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

按照国务院的改革意见,将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。

按人头付费对老百姓看病和报销有什么影响?国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍,医改的一个方向是将后付制改成预付制,即过去是先治疗、后付费、再报销,未来要改成预付,即对于患某种疾病的人,计算出一个医保付费的金额,医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

对于按床日付费,向国春认为,这是发挥医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。“打个比方,病人住院,前几天是治疗的关键期,那么医保支付可以设计第一天报销50元,第二天报销45元,依次递减。这样能让医疗机构有动力让病人向下级医院转院,也能节省患者住院治疗的时间,提高服务质量和床位的周转率。”向国春说。

DRG付费国家试点城市名单

医保大变!“按病种付费”来了!更省钱还是更费钱?


相信很多人会担心,按病种“打包付费”后,是否会降低医疗服务质量,是否会出现医院为降低成本,该做的检查不再做了?有专家表示,这的确需要警惕,在解决了“过度医疗”问题的同时,医疗机构在操作时不要滑向另一个极端。这需要强有力的监督和信息披露,毕竟疾病是医患双方面临的共同敌人。

文章整合自:国家医疗保障局、新京报、经济日报

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