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与你利益相关的最全医保知识,在职、退休的都要看!
2019-03-12 16:14
当医保卡账户余额为0时,看病费用需要自费吗?医保报销比例是多少?如何报销? 以下是最全面的医保知识,值得收藏,以备不时之需。

  当医保卡账户余额为0时,看病费用需要自费吗?医保报销比例是多少?如何报销?

  以下是最全面的医保知识,值得收藏,以备不时之需。


  一、职工医保

  门诊报销比例:

  1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%,最高限额可报20000元。

  2、70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是85%(非社区医院)、90%(社区医院)。

  3、70周岁以上的退休人员,1300元以上无论什么医院,都可以报销90%。

  4、无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

  举个例子:

  张先生在三级医院第一次住院,出院时总共花费10000块钱。他自己按照70%的报销比例,计算出的报销金额是7000元。而他的实际报销的金额少了很多。

  张先生不解的问:“不是按70%报的吗?你们报错了吧?”医保窗口工作人员解释:“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”张先生听了很不解,并且非常生气的说:“你们必须按照70%报销。否则,我去消协告你们!”而后经过医保科工作人员耐心的解释了很久,张先生才明白。

  其实,有这样疑问的人不在少数。那么我们就说说医疗费用多少钱以上(起付线)才能参与报销吧。

  “起付线”是医疗保险的起付标准,当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销,此时的一定金额即“起付线”。门诊起付线为1800元,我们知道“起付线”以内的门诊费用不在报销范围,只能自付,当可报销部分费用累计达到1800元后才予以报销。

  是不是在门诊花费超过1800元,就可以报销了呢?

  这可不一定,我们需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加,如门诊花费中检查费中予以报销部分和一些药品中予以报销的部分(全自付的药品不予报销,有自付的药品按70%到80%报销,无自付的药品按100%报销)累计达到1800元时,之后门诊花费的医保内费用才可以报销,这时门诊花费的费用往往超过了1800元。

  城镇职工门诊可报销费用超过1800元时是如何报销的呢?

  超过1800元以上的门诊费用减去起付线(1800元)和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分,才按医保报销相应比例(本市社区报销90%,其他定点70%)报销。

  首先要搞清楚以下几个专业术语:

  自付一:

  指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括:起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

  自付二:

  指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品,如果自费的比例为10%,则自己要承担10元。这就属于自付二。

  自费:

  指标注为“全自付”的药品、检查费用总额,需患者自己支付。

  那么,张先生根据具体情况,他出院花费了10000元,其中500元是全自付药品,剩余9500元属于医保范围内金额。

  他的账单是这样的:

  自付一:1800+(9500-1800)X30%=4110元;

  自付二:0元(部分自付的药品或诊疗);

  自费:500元(全自付药品);

  最终:

  个人支付=自付一+自付二+自费

  4110+0+500=4610元

  医保报销=出院费—个人支付

  10000—4610=5390元

  【具体报销还需按照实际情况计算确定,仅供参考】

  提醒:居民医保报销计算方法跟职工医保类似,只是报销比例有所不同,不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚,可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。


  二、城镇职工

  医保住院费用报销比例:

  要搞清报销比例,还需弄明白以下几个补充条例:

  1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元。

  2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算。

  3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。

  举个例子:

  住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关,如小明住的是三级医院,花了2万元,他报销多少呢?

  首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,三级医院报销比例为85%,那么小明报销为:

  (20000—1300)X85%=15895元

  同理,小明如果住的是二级医院,花了2万元,他报销多少呢?

  首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,二级医院报销比例为87%,那么小明报销为:

  (20000—1300)X87%=16269元

  同理,小明如果住的是一级医院,花了2万元,他报销多少呢?

  首先去除1300元起付线,18700元是报销的基数,一级医院报销比例为90%,那么小明报销为:

  (20000—1300)X90%=16830元

  【具体报销还需按照(比如按照本文第一部分实情)实际情况计算确定,仅供参考】


  三、城镇居民与新农合

  报销比例:

  从2017年起,包括老人、学生儿童、无业居民等在内的城镇居民,医保报销水平将提高,门诊报销封顶线从2000元统一至3000元,住院报销封顶线也提至18万元。同时城乡大病患者,大病保险报销比例也提高了10%。

  举个例子:

  自2013年开始实施城乡居民大病保险制度,大病患者在当年新农合或城镇居民医保报销后,政策范围内的高额医疗费用可再享受“二次报销”。而且这项报销不需个人申报,医保系统自动结算,报销费用直接打入参保人的存折。

  当年,4岁女孩文文因患有再生障碍性贫血做了骨髓移植手术,花费医疗费高达70多万。按照城镇居民医保政策最高报销17万元,但对这个家庭来说仍是杯水车薪。就在这时,文文妈妈突然接到了社保所的电话,告诉她大病患者可以“二次报销”,23万元报销款也已打入其存折中。其实,文文就是大病报销政策的受益者。


  四、大学生

  报销比例:

  大学生参加城乡居民基本医疗保险,以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度,基本医疗保险待遇从7月1日起生效,并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。

  门诊报销比例:

  1、医疗费用不满1000元的部分,报销35%;

  2、医疗费用在1000元(含1000元)以上,不满5000元的部分,报销45%;

  3、医疗费用在5000元(含5000元)以上,不满10000元的部分,报销55%;

  4、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分,报销65%。

  住院报销比例:

  1、医疗费用不满10000元的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为55%、65%和75%;

  2、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分,不满20000元的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为60%、70%和80%;

  3、医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分,在三级、二级和一级医疗机构就医的,报销比例分别为65%、75%和85%。


  五、特殊病就医政策

  医保是我国基础社保之一,为全民提供健康保障,那么特殊病种医保是怎么进行报销的呢?

  医保特殊病种:恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗。

  1、患以上疾病的参保人员如需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。

  2、这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。

  发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。

  3、办理完特殊病备案手续后,在选定的定点医疗机构进行相关门诊治疗时,可享受住院的报销比例,且360天内只收取一个起付线,大大减轻了患特殊病的参保人员门诊就医负担。

  4、患特殊病的参保人员只需在所选的特殊病定点医院填写申报表,由医师签字后,持社保卡到医院医保办公室办理备案手续。完成备案后,即可在该院进行治疗,无需再到单位、经办机构办理手续。


  六、医保如何报销如何入账

  报销的药费如何支付给本人?

  这分两种情况:

  在职人员由医保支付到单位财务账户,由单位财务支付本人,退休人员由医保支付到本人银行卡中(不限制银行哟)。

  医保个人账户如何划入金额?

  在职人员个人账户划入金额:

  35岁以下(不含35岁)=个人账户(2%)+单位账户(0。8%)=缴费基数*2。8%

  35岁(含)-44岁(含)=个人账户(2%)+单位账户(1%)=缴费基数*3%

  45岁(含)以上=个人账户(2%)+单位账户(2%)=缴费基数*4%

  退休人员个人账户划入标准:

  70岁以下的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后,实际为97元)

  满70岁以上的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后,实际为97元)


  医保政策知识和我们每个人的利益都相关,大家及时了解的同时,也期待您能传阅给亲友,让大家了解政策,充分享受到相关保障。

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