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2015年成都医保政策
2015-07-07 10:48

2015年龙泉驿区实施最新医保政策。针对市民关心的问题,医保局相关负责人,一一做出了解答。

城乡居民医疗保险的筹资流程

成都市的城乡居民医疗保险分为基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险三类,基本医疗保险包含成人高档、成人低档和学生儿童档三个缴费档次,大病医疗互助补充保险包含高档和低档两个缴费档次。其中城乡居民大病保险从基本医疗保险基金划拨而不需个人单独购买,基本医疗保险和大病医疗互助补充保险在筹资期内按年度一次性征缴,所缴保险费不予退还。根据参保人群的身份,医疗保险筹资情况分为以下四类:

(一)城乡成年居民和散居儿童

具有本市户籍且年满18周岁的成年居民(不含现役军人),以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的散居儿童,在户籍所在地街道(乡镇)、村(社区)劳动保障所(站)参保缴费。缴费时间为每年的9月1日至12月20日,待遇有效期为次年的1月1日0时至12月31日24时。

(二)大中小学和幼儿园学生

不论是否具有本市户籍,凡在辖区内的大学、中学、小学和幼儿园就读的学生均在学校或幼儿园参保缴费。缴费时间为每年的9月1日至12月20日,中小学和幼儿园学生儿童的待遇有效期为次年的1月1日0时至12月31日24时,大学生待遇有效期为每年的9月1日0时至次年的8月31日24时。

(三)新生儿

具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的新生儿在出生60天内,可持户口薄到户籍所在地医保经办机构参保缴费,60天内未能参保则只能参加下一年度的医疗保险。如新生儿出生当年,其母亲参保了本市城乡居民基本医疗保险,则家长只需登记参保而不用再缴纳基本医疗保险费,但大病医疗互助补充保险需要自行购买。新生儿参保后,待遇有效期为出生之日起至当年12月31日24时。

(四)特殊人群

民政部门确定的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户,以及城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人,持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童,分别由户籍所在地的民政部门、残疾人联合会全额资助参保。新增计生“三结合”帮扶中的学生儿童,由计生“三结合”帮扶部门全额资助参保。大病医疗互助补充保险在个人参保后,由民政、残联按缴费标准的30%予以补助。

城乡居民医疗保险的待遇水平

(一)住院待遇

1.基本医疗保险住院(含门诊特殊疾病)待遇

(1)封顶线:一个保险有效期内,基本医疗保险累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍。

(2)门槛费:乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,市外转诊1000元。

(3)报销比例

成人高档次:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%,三级医院65%。

成人低档次和学生儿童档次:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%。

(4)报销公式:基本医疗报销金额=(当次医疗总费用-门槛费-全自费-部分自费)×报销比例

2.城乡居民大病保险待遇

(1)封顶线:不封顶。起付标准为上上年度农村居民人均纯收入(2013年度为12985元)。

(2)报销比例:一个自然年度内,城乡居民大病保险采用分段累进制报销,即单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的金额,0-0.5万元部分报销50%;0.5-2万元部分报销60%;2-5万元部分报销76%;5万元以上部分报销91%。

3.大病医疗互助补充保险待遇

(1)封顶线:一个自然年度内,高档次缴费的累计支付最高限额为40万元,低档次缴费的累计支付最高限额为20万元。门槛费同基本医疗保险一致。

(2)报销公式:报销金额=(当次医疗总费用-门槛费-全自费-基本医疗报销金额-大病保险报销金额)×报销比例(高档次缴费为77%,低档次缴费为38.5%。)

(3)定额支付:肝脏、心脏移植手术定额支付4万元。

(二)门诊待遇

1.普通门诊:在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊的参保人员可报销门诊诊查费,符合报销范围的门诊医疗费用按60%报销,且在一个自然年度内累计报销不超过200元。

2.犬伤门诊:在犬伤处置医疗机构发生的伤口处理、狂犬疫苗注射的门诊医疗费用,每人报销不超过200元。

(三)生育补助

参加城乡居民基本医疗保险的人员,可按规定享受城乡居民生育保险待遇。妊娠期常规检查费按400元定额支付;分娩期间新生儿护理费用按每个新生儿100元定额支付;在一级及以下医疗机构顺产的每人1000元,剖宫产的每人1400元;在二级及以上医疗机构顺产的每人1200元,剖宫产的每人1600元。

城乡居民医疗保险的结算流程

(一)一般结算

大成都范围内的定点医疗机构均实行了联网结算,凡参加成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员,在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用,可直接在医院刷卡结算,参保人员仅需缴纳个人自付的费用。

(二)特殊结算

若参保人员发生外伤、中毒、异地就医或因特殊原因没有刷卡结算的,住院费用先由本人全额垫付,再回参保关系所属的医保经办机构报销。自出院之日起3个月之内办理,特殊情况不超过12个月,逾期不予报销。

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