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广州2015年职工医疗保险新政策解读
2015-07-07 10:48

每个职工在“医保报销”的的路上都需要孜孜不倦,要年年“参透”新政策,方可尽可能减少在医院和单位报销点之间来回奔波。但当那《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》下来时,其艰涩难懂的程度让多少人望而却步。本文就告诉你,在文件中你应该读出来的新政策较往日的不同点:

一、广州职工医保门诊只选大医院定点将没有报销

广州市职工医保、居民医保的门诊待遇享受方案进行调整。从4月1日开始,职工医保参保人欲享受每月300元的药费检查费用,如只选大医院定点,将无法享受待遇。参保人必须在基层医院选定“小点”后才能选二甲与三甲医院的“大点”。

二、社区医院看病最高能报80%

1、基层选点医疗机构(社区医院“小点”)的就医统筹基金支付比例由原来的75%提高为80%。

2、经小点转诊其他选点医疗机构(二甲、三甲医院“大点”)的就医统筹基金支付比例由原来的50%提高为55%。

3、未经小点转诊直接到其他选点医疗机构就诊的就医统筹基金支付比例下调为45%。

同时,医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。参保人员在住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

三、已经在定点医院发生门诊统筹费用的,不可再更改定点医院

参保人如果在定点医院看病、取药、进行结账等,发生统筹门诊费用,原则上在一个年度内是不可以再次更改定点医院了,如果完全没有,可以直接到新的定点医院定点。

四、指定专科医院就医无需“选点”也可报45%

根据门诊统筹新政的规定,未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为45%。

五、过渡期内职工医保报销仍按旧政策

普通门诊统筹选点须先选“小点”,再选“大点”。参保人员应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(俗称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构。

新办理或是取消长期异地就医手续的,都是次月1日生效。

对于上述规定,城乡居民医保于2015年1月1日起执行。职工医保则在2015年1月1日至2015年3月31日期间实施职工医保门诊统筹政策“过渡措施”,过渡期内参保人的门诊选点按原政策执行。在过渡期内,已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人,2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,且在选定“小点”前不可变更“大点”;2015年4月1日起,新办理门诊选点手续的参保人员必须在选定“小点”后,方能办理选定“大点”的选点手续。

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