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酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见
2015-06-27 17:07

(制定依据)为了加快我市城镇医疗保险制度改革步伐,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》(甘政发〔2007〕31号),结合我市实际,提出如下意见。

(遵循原则)城镇居民基本医疗保险基金坚持按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集;坚持筹资水平、保障标准与我市经济社会发展水平相适应;坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合;坚持大病统筹和医疗救助相结合。

(参保范围)全市范围内未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民(含学龄前儿童),城镇大中专院校、技校、普通高中、初中和小学的在校学生,应当参加城镇居民基本医疗保险。

(管理模式)城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,建立市级调剂金制度,按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、超支调剂的原则组织实施。门诊统筹和大病医疗保险基金实行单独设账、单独核算,列入财政专户管理的运营模式。

市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市级调剂金统一按当期征缴的基本医疗保险基金的5%提取,由各县(市、区)统一上解市城镇居民基本医疗保险基金专户。对执行全市统一政策,且完成年度预算征缴任务的县(市、区),当年基金超支部分由市级调剂解决;不执行全市统一政策或未完成年度预算征缴任务的县(市、区),当年基金超支部分由同级财政承担。

(筹资标准)城镇居民医疗保险费由财政和个人共同承担。具体统筹标准为:

城镇居民(不含全日制在校学生、学龄前儿童)每人每年120元。其中:个人缴费120元,市财政补助15元,县市区财政补助25元。

全日制在校学生、学龄前儿童每人每年40元。其中:个人缴费40元,市财政补助15元,县市区财政补助25元。

对民政部门认定的城市低保人员,个人缴费部分由县市区民政部门从城市医疗救助资金中代缴或给予适当补助。具体由市民政部门制订。

未就业的残疾人个人缴费部分,由县市区残疾人联合会从残疾人就业保障金中给予适当补助。其补助标准由市残疾人联合会制订。

大中专、高中家庭困难无力缴纳个人部分的特困学生,由学校严格审查,提供资料报同级社会保险行政、财政部门审核后,财政和学校给予适当补助。

鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予适当补助。

城镇居民医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时,由市社会保险行政部门会同有关部门提出具体方案,报市政府批准。

(基金管理)财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线,纳入财政专户管理;医疗保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险支出户。

财政补助资金由财政部门按城镇居民和在校学生(含学龄前儿童)的实际人数,直接拨入医疗保险基金财政专户;个人缴费部分由县市区医疗保险经办机构负责征缴,并及时转入医疗保险基金财政专户。财政部门要按照经办机构的实际支付情况,及时将资金拨入医疗保险经办机构的支出户。

(基金使用)城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员门诊费用、急救产生的费用、住院医疗费、生育费用和特殊疾病门诊统筹补助费。门诊统筹基金按照参保城镇居民每人每年30元的标准筹集;大病医疗保险基金按照每人每年30元的标准筹集,由省财政部门从财政补助资金中划转至省级财政大病医疗保险资金专户。

门诊统筹基金单独列帐管理,主要用于参保居民的特殊疾病门诊费用和在校学生的门诊费用。

大病医疗保险基金单独列帐管理,主要用于参保人员住院所发生的医疗费超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗补助。

(基金支付)首次参加或中断缴费的城镇居民,统筹基金实行支付等待期(等待期不包括新生婴儿),等待期为自个人缴费当月算起3个月。下列情况不属于城镇居民基本医疗保险报销范围:

(一)未按规定期限缴费的;

(二)城镇职工基本医疗保险规定不予支付或限定支付范围的其他项目费用;

(三)未经批准在酒泉市以外就医的;

(四)在境外(含港、澳、台地区)就医的;

(五)应当由公共卫生负担的;

(六)国家、省政府有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

(医疗待遇)城镇居民基本医疗保险待遇包括普通门诊、急救和住院产生的费用、生育产生的费用、特殊疾病门诊统筹补助等待遇。城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金按照每人每年30元的标准筹集,在校学生按照每人每年30元的标准从门诊统筹基金中划拨学校校医室或与学校签有服务协议的医疗机构。在校学生门诊统筹方案由学校制订并经参保所在地社会保险行政部门批准后实施。

城镇居民基本医疗保险门诊筹资标准和住院、大病医疗保险等待遇标准,由市社会保险行政部门根据城镇居民基本医疗保险基金收支情况,适时调整制订。特殊疾病门诊统筹补助的享受条件及支付标准由市医疗保险经办机构制订。

(支付标准)城镇居民基本医疗保险住院医疗费统筹基金年度最高支付限额为10万元。其中,普通住院医疗费报销限额为4万元,大病医疗费报销限额为6万元,大病医疗保险基金补助比例为60%。如遇政策调整,按照调整后执行。

1.统筹基金支付起付标准:

一级医院100元;二级医院300元;三级医院700元。转往酒泉市以外医院住院的,起付标准为2000元。

2.住院费用报销标准:

参保人员住院发生的医疗费用,在统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下的部分,属于个人自费的由个人自付,属于统筹基金报销比例为:一级医院:报销80%;二级医院:报销70%;三级医院:报销60%。连续缴费的城镇居民每参保一年报销比例增加一个百分点,增加报销比例最高不超过十个百分点。

3.符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用报销标准:

(1)参保女居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元,低于800元的按照实际报销,达到或高于800元的按照800元报销。

(2)参保女居民因分娩产生的符合甘肃省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用给予报销。报销标准按照住院费用报销标准执行。

4.因急(抢)救发生的符合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用。

5.个人应自付的自费部分:

(1)起付标准。

(2)乙类药品个人自付20%。特殊药品、进口药品须经主治医生提出申请、个人负担费用20%。因病情危重需要抢救、手术或发生烧伤、出血热、需使用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳的,个人自费30%。血液及血液制品本人自费。

(3)安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料的,使用国产材料的,个人需自付材料费用的30%;使用进口材料的,个人需自付材料费用的50%。单次百元以上的检查费、治疗费、材料费个人需自付费用的30%。

(4)职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

(5)药品目录之外的药品费用一律自费。

6.城镇居民在各定点医疗机构住院的实际报销比例(报销金额/住院总费用)低于50%的,统一按50%的比例补偿。住院总费用不含住院起付标准。

7.参保人员转外就医或在统筹区外居住、探亲期间,住院发生的医疗费用在以上报销比例的基础上降低5个百分点。

8.城镇居民基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日;支付重症监护病房床位费最高标准为25元/床/日。转外就医的床位费最高标准为25元/床/日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。

9.参保居民经医疗保险经办机构审批后享受家庭病床的支付标准为:2个月内由个人支付30%,统筹基金支付70%;第3个月起个人支付40%,统筹基金支付60%。家庭病床的条件由市医疗保险经办机构制订。

(结算方式)城镇居民基本医疗保险实行按照人头付费、病种付费和付费总额控制相结合的形式。具体结算方式及标准由市社会保险行政部门制订。

(医疗服务管理)城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准,按照职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准执行。

城镇居民基本医疗保险医疗机构和零售药店纳入职工基本医疗保险实行定点资格管理。

(参保和就医)在校学生参加基本医疗保险,个人缴费部分按学年一次性足额缴纳全年的基本医疗保险费,由学校于每年11月底前统一到医疗保险经办机构缴纳。除学生以外的其他城镇居民参加基本医疗保险,个人缴费部分由本人于每年11月底前到所在社区居委会或指定银行按自然年度一次性缴纳全年的基本医疗保险费。

新出生婴儿父母应当在婴儿出生前3个月持结婚证、户口本和准生证向所在地医疗保险经办机构办理参保预登记手续。婴儿出生后住院产生的费用由家庭先行垫付,到城镇居民基本医疗保险缴费期,且办理了婴儿正式参保缴费手续后,享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人员因病需要住院时,持个人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构住院治疗。住院所发生的医疗费用,个人负担部分由参保人员与定点医疗机构结算,统筹基金应支付的医疗费用部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保人员在统筹区外居住、探亲期间,因病需要住院治疗的,应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。

(部门职责)社会保险行政部门是城镇居民医疗保险的主管部门,负责城镇居民医疗保险负责制订实施意见、配套政策措施、发展规划及组织实施工作。市、县社会保险经办机构具体经办城镇居民基本医疗保险业务。

财政部门负责对城镇居民医疗保险基金的收支情况进行审核,实行财政专户管理。负责对城镇居民医疗保险基金预决算情况进行审核,报同级人民政府审批。负责城镇居民医疗保险基金不足时给予补贴;负责核定和拨付城镇居民基本医疗保险管理与保险经办机构的经费。城镇居民基本医疗保险管理与经办机构工作经费按照参保人数不低于1元/人/年的标准列入同级财政预算。

卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策,对医疗机构的监督和管理。

民政部门负责贫困居民的社会医疗救助工作,从城市医疗救助资金中代缴城市低保人员的个人缴费部分。

教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

审计和监察部门负责城镇居民医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责从残疾人就业保障金中补助残疾人员个人缴费部分。

城镇街道办事处、社区居委会负责协助医疗保险经办机构,办理本辖区内参保人员个人基础资料审查、缴费等有关事宜。教育部门负责做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

(有关解释)城镇居民基本医疗保险统筹基金主要是指各级财政补助和个人缴纳基本医疗保险费总和。

基本医疗保险统筹基金起付标准(简称“起付标准”),是指在基本医疗保险支付范围内,统筹基金开始支付参保人员医疗费用前,参保人员按规定需先自付的医疗费用数额。不同医院等级、不同人员类别和不同项目的起付标准不同。

基本医疗保险统筹基金最高支付限额,是指一个医保年度内由统筹基金所能支付的医疗费用上限。

家庭病床是指参保人员因病情需要,由定点社区卫生服务机构或定点医疗机构在其家庭开设的病床。

(附则)发生传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素而造成的在参保人员中发生大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用和职工基本医疗保险基金收不抵支时,由市、县市区人民政府统筹解决。

市社会保险行政部门可根据本意见,结合本市实际,制订酒泉市城镇居民基本医疗保险制度配套规定。

本意见自2015年1月1日起执行。

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